Dr. Giancarlo Sarnelli

Medico Chirurgo Radiologo


Le spiegazioni che seguono sono state redatte ad uso prevalente dei pazienti. Per tale motivo alcuni concetti sono espressi in modo quanto mai semplice ed a volte poco tecnico, talora ripetuti, con l'obbiettivo di renderne comprensibile il significato a chiunque. I riferimenti bibliografici sono riportati tra parentesi e elencati alla fine del relativo capitolo. Essi sono generalmente riferiti ad articoli reperibili su internet o sui motori di ricerca della letteratura medica.

Tipologia degli Esami e Trattamenti Praticati in Regime di Libera Professione

- Osteo-Articolare –
- Premessa -
Qualsiasi paziente giunga alla osservazione di un Medico deve essere prima inquadrato clinicamente, mediante un attento esame clinico (visita) e anamnestico (ascoltando la sua storia patologica). Solo successivamente, allo scopo di ottenere maggiori precisazioni diagnostiche, si eseguono esami strumentali. Questi ultimi vengono generalmente indicati dallo specialista inviante (Ortopedico, Fisiatra o di altra specialità) ma devono essere gestiti dallo specialista Radiologo, che deve possedere una conoscenza clinica del problema che si accinge ad interpretare. Bisogna ricordare che il radiologo non è un tecnico che esegue un esame. Il Radiologo è un medico specialista che esprime un giudizio diagnostico basato su 1) le immagini che le sue apparecchiature gli forniscono 2) le immagini di eventuali esami di imaging e/o strumentali di altro tipo precedentemente eseguiti 3) sulla visita che può eseguire, e 4) sulla storia clinica che deve essere in grado di interpretare. Il Radiologo è quindi un "Interprete" e non un "esecutore" come spesso viene concepito da altri specialisti e dagli stessi pazienti.
- Interventistica Muscolo-Scheletrica ed Articolare -
L'interventistica muscolo-scheletrica, è una metodica basata sulla possibilità di curare in modo mirato lesioni visibili con le metodiche di imaging, solitamente con l'ecografia. In modo più chiaro, eseguo l'ecografia, vedo una lesione, infilo un ago nella lesione sotto la guida ecografica, e vado a depositare i farmaci che ritengo possano curare quel tipo di danno. Queste procedure consentono in questo modo di trattare diverse forme di patologia di natura flogistica, degenerativa, reumatica e post-traumatica. Tali metodiche si basano sull’uso combinato di una precisa diagnostica e di una opportuna somministrazione locale di prodotti farmacologici. L'iniezione diretta di farmaci in area di lesione consente di evitare la somministrazione sistemica, ma soprattutto consente di concentrare tutto il farmaco nella lesione che si vuole trattare. In altre parole, se io somministro 100 mg di un farmaco per via orale o inettiva, in corrispondenza della lesione periferica (su un tendine o articolazione) possono arrivarci, se va bene, 5 mg circa. Con la iniezione diretta locale concentro tutto il farmaco nella lesione che può agire ed essere assorbito localmente riducendo (ma non escludendo) gli effetti collaterali della somministrazione sistemica.
Ma tutto questo funziona se il radiologo interventista ha correttamente individuato con l'ecografia la sede e la tipologia del danno. In modo più chiaro: se non si fa la diagnosi giusta l'infiltrazione locale sotto guida ecografica risulterà inefficace, o nella migliore delle ipotesi avrà lo stesso effetto di una somministrazione sistemica di farmaci, che dopo l'iniezione vengono comunque riassorbiti dall'organismo. Per questo motivo la diagnosi deve essere fatta dallo stesso professionista che esegue l'infiltrazione e non può essere demandata ad altri né altri possono inviare un paziente per una "infiltrazione " ecoguidata. Con il sistema descritto è possibile curare in modo poco invasivo, e spesso definitivo, numerose patologie dell'apparato muscolo-scheletrico, in maniera più incisiva rispetto alla sola fisioterapia ed in maniera meno dolorosa e più breve rispetto alla chirurgia. Bisogna però conoscere pregi e limiti che la metodica possiede, sia per non accanirsi in trattamenti che non hanno possibilità di successo, sia perché spesso il risultato terapeutico migliore si ottiene con l'uso combinato di diverse metodiche. L'esempio più lampante è costituito da una patologia flogistica bursale o articolare in una articolazione con disturbi biomeccanici. L'interventistica corregge facilmente lo stato di flogosi che la fisioterapia ha difficoltà a controllare. La fisioterapia corregge il difetto biomeccanico che l'infiltrazione non potrebbe controllare e che esporrebbe il paziente ad una inevitabile recidiva nonostante la correttezza ed adeguatezza della procedura effettuata.
Con le procedure interventistiche ecoguidate è possibile trattare le seguenti patologie:
  1. Patologia Calcifica della Spalla
  2. Patologia non Calcifica (Flogistico-Degenerativa) della Spalla
  3. Rigidità di spalla per Capsulite Adesiva (cd Spalla Congelata)
  4. Viscosupplementazione: Trattamento dei sintomi e della flogosi correlata all’artrosi, di varie articolazioni, più frequentemente l'anca, il ginocchio e la caviglia.
  5. Trattamento della patologia di varie inserzioni Tendinee
  6. Trattamento delle flogosi di tendini ed articolazioni delle mani, piedi, polsi e caviglie
  7. Trattamento di Borsiti
  8. Trattamento e drenaggio di raccolte siero-ematiche / rotture muscolari
- La Spalla -
Cenni di Anatomia e Fisiologia
L’articolazione della spalla è sicuramente una delle più complesse del nostro organismo. Essa è stata predisposta dalla natura per eseguire movimenti molto ampi nello spazio, sostenendo l'arto superiore al di sopra della testa. Queste finalità sono alla base della sua complessità e diversità rispetto alle altre articolazioni, generalmente deputate a portare il nostro peso.

Figura 1: Esame Radiografico di Spalla normale.
Ricorrendo ad una rappresentazione molto schematica e semplicistica, l'articolazione della spalla avviene tra l'osso dell'omero e quello della scapola (Fig. 1), ed è dotata di un doppio sistema muscolare sinergico che ci consente di alzare il braccio al di sopra della testa. Tali muscoli sono disposti secondo due strati, separati dalla interposizione di una membrana sinoviale (borsa subacromion-deltoidea) che facilità lo scorrimento tra le due entità. Lo strato muscolare più superficiale è molto potente, ed è rappresentato dal muscolo deltoide, incaricato di fornire la forza di sollevamento del braccio. Il secondo, più profondo, delicato, molto complesso, è rappresentato da un sistema di muscoli e tendini che avvolgono le testa dell'omero, denominato "cuffia dei rotatori", perché avvolge la testa dell'omero. Il compito di questa insolita unità anatomica è quello di collaborare con il deltoide, provvedendo a mantenere la testa dell'omero al centro dell'asse di rotazione in tutte le direzioni, ed al centro della fossa glenoidea che accoglie la sfera cefalica omerale. Un'altra membrana sinoviale, come in tutte le altre articolazioni, è disposta profondamente intorno ai capi articolari, e tra questi e la cuffia dei rotatori.
I due compartimenti sinoviali (borsa e cavo articolare) non comunicano se non in caso di rottura dei muscoli profondi, ossia della cuffia dei rotatori.
La Spalla e l'Interventistica
La Spalla è un’articolazione che risponde molto bene ai trattamenti interventistici. Una adeguata valutazione richiede una notevole esperienza sia in campo ortopedico – fisiatrico che da parte del radiologo interventista che si accinge ad interpretare gli esami che gli vengono inviati o da egli stesso eseguiti ed a valutare l'opportunità ed indicazione di una eventuale procedura terapeutica.
A grandi linee le patologie della spalla possono essere ricondotte ed alcuni grandi capitoli: Patologia traumatica; L’instabilità; La malattia Calcifica; La malattia Degenerativa; La Spalla Rigida. Tale classificazione non intende in alcun modo essere completa ed esaustiva, ma solo fornire, ad un lettore non tecnico, un orientamento semplice ed iniziale. Si tenga presente che le varie patologie molto frequentemente possono coesistere ed associarsi, come avrò modo di dire in seguito.
Descriverò principalmente le patologie di interesse Interventistico, delle quali riporto i fondamenti diagnostici e le procedure di trattamento con l’interventistica articolare eco-guidata, cercando di semplificare il più possibile i contenuti ed il linguaggio, rivolgendomi ad eventuali pazienti.
Le malattie della Spalla di interesse interventistico, ed i rispettivi trattamenti sono:
  1. La Tendinopatia Calcifica di Spalla --> Litoclasia
  2. La Patologia Degenerativa e le eventuali lesioni tendinee di cuffia ad essa associate --> Infiltrazioni Eco-guidate
  3. La Rigidità di Spalla dovuta a Capsulite Adesiva --> Infiltrazioni Eco-guidate eseguite con una tecnica particolare e con farmaci dedicati
  4. Spalla Post-Chirurgica --> Infiltrazioni Eco-guidate
  5. Patologia del Tendine del Capo Lungo del Bicipite - Trattamento: Infiltrazioni Eco-guidate
  6. Artrosi e Sinovite dell’Articolazione Acromion- Claveare - Trattamento: Infiltrazione endoarticolare Eco-guidata
  7. La patologia traumatica, se non complicata da fratture, instabilità etc, ma solo da versamento ematico, flogosi post-traumatica delle membrane sinoviali, può essere validamente trattata con l’aspirazione eco-guidata del versamento ematico o flogistico e contestuale infiltrazioni su guida ecografica.
Esame Ecografico della Spalla
Esame ecografico della spalla costituisce un presidio diagnostico eccellente e, per alcune patologie, superiore a qualsiasi altra metodica di imaging. Ma è anche quella più "operatore dipendente" tra tutte le metodiche di imaging. Questo significa che per poter fornire risultati adeguati ed attendibili deve essere eseguita da un operatore esperto, dedicato all’Ecografia muscolo-scheletrica (Fig. 2). Solo in questo caso si potrà ottenere una diagnosi precisa e le eventuali indicazioni terapeutiche. In mani veramente esperte l’ecografia non avrà nulla da invidiare alla Rmn come testimoniata dalla letteratura statunitense(1, 2). La Rmn dovrebbe essere riservata a casi particolarmente complessi, selezionati, che l’ecografia non è in grado di risolvere. L'indagine ecografica è indicata soprattutto nei danni della Cuffia dei rotatori, dove coesistono due frequenti patologie, quella con base degenerativa e quella con base calcifica.
Figura 2: Esame Ecografico della Spalla. Tendine del Sopraspinoso. Reperto normale.
Le due caratteristiche di malattia non si escludono a vicenda ma talora si associano, la sintomatologia si somma, il decorso si intreccia. Con il termine di cuffia dei rotatori (V. Anatomia) si definisce un gruppo di muscoli profondi della spalla che avvolge la testa dell'omero come una specie di cuffietta, da cui il nome. Questa è una struttura molto delicata che non raramente va incontro a malattie aventi tutte in comune il dolore e l'impotenza funzionale. L'ecografia è in grado di diagnosticare, con notevole attendibilità, il tipo, la sede e l'entità della malattia di cuffia, consentendo di distinguere la spalla calcifica da quella degenerativa. L’ecografia di spalla non trova invece indicazione (o ne trova molto poca) nei casi di instabilità di spalla, esiti di lussazione traumatica o abituale, dove è invece indicata la Rmn con iniezione intra-articolare di mdc. Ma anche questa metodica deve essere affidata esclusivamente a mani esperte. E' inoltre molto utile nel caso di patologie infiammatorie acute o croniche della borsa sinoviale subacromiale (Borsite sub-acromiale) e del tendine del capo lungo del bicipite. Una attenta indagine dovrebbe inoltre sempre comprendere anche la valutazione clinoco-ecografica dell' articolazione acromion-claveare , spesso sede di patologia traumatica o degenerativa. L'indagine morfologica deve essere sempre preceduta da una attenta anamnesi (ascoltare il paziente è sempre molto importante) e da una rapida valutazione clinica volta alla ricerca dei punti elettivi di dolore e i movimenti dolorosi. L'indagine diventa in tal modo una procedura clinico - strumentale integrata. Nel suo referto, quindi, lo specialista deve descrivere non soltanto l’immagine e gli eventuali danni rilevati, ma anche collegare tali immagini ai sintomi rilevati durante la visita clinica. In tali modo l'indagine può rispondere alle aspettative, e legittime esigenze, di esame di inquadramento di una problematica e porsi alla base di successivi trattamenti interventistici, fisioterapici o chirurgici.
Bibliografia:
  1. Sharlene A. Teefey, MD1, David A. Rubin, MD1, William D. Middleton, MD1, Charles F. Hildebolt, MD1, Robert A. Leibold, MD1 and Ken Yamaguchi, MD2 - Detection and Quantification of Rotator Cuff Tears Comparison of Ultrasonographic, Magnetic Resonance Imaging, and Arthroscopic Findings in Seventy-one Consecutive Cases - The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:708-716 (2004)
  2. Matthieu J. C. M. Rutten, MD, Gerrit J. Jager, MD, PhD and Johan G. Blickman, MD, PhD - US of the Rotator Cuff: Pitfalls, Limitations, and Artifacts - From the RSNA Refresher Courses
La Tendinopatia calcifica di Spalla
Definizione: Preferisco usare questo termine per evitare l'inopportuna confusione spesso generata da termini come periartrite di spalla. In questa definizione andrebbe compresa tutta la patologia riconducibile alla anomala presenza di depositi calcifici della cuffia dei rotatori, alla sintomatologia, alle sue complicazioni.
I depositi calcifici si formano nel contesto dei tendini della cuffia dei rotatori per motivi costituzionali correlati con difetti di apporto ematico al tendine. Apporto ematico inadeguato è alla base anche della patologia degenerativa tendinea. La patologia calcifica interessa una fascia decisamente più giovane di soggetti, rispetto alla patologia degenerativa. Nella storia naturale della malattia le calcificazioni hanno una loro dinamica evolutiva: esse si formano in età giovanile; restano diversi anni in uno stato di relativa quiescenza; infine maturano e vanno incontro ad un processo di colliquazione-riassorbimento che l'organismo mette in atto a partire solitamente dalla quinta decade in avanti. Parte della sintomatologia della malattia calcifica è legata a questo processo di maturazione e riassorbimento.

Figura 3: Calcificazione semicolliquata del tendine del sottoscapolare. Fase acuta della malattia.
Le calcificazioni contenute nei tendini hanno l'aspetto di masserelle compatte, del diametro compreso tra 5 e 25 mm, generalmente ben delimitate, con asse maggiore disposto parallelamente ai fasci tendinei. Sono più frequenti sul muscolo sopraspinoso, nella zona cosiddetta " area critica ". Possono avere aspetto ecografico differente in rapporto con il loro stato di maturazione (Fig. 3). L'aspetto ecografico, mutevole nel tempo, consente quindi all'ecografista esperto di stabilire in che fase di maturazione si trova la calcificazione, e di correlare eventualmente l'aspetto attuale ad una sintomatologia clinica. In particolare egli dovrebbe essere in grado di stabilire se la malattia calcifica è responsabile della sintomatologia in atto. Durante il processo di maturazione la calcificazione tende ad aumentare di volume ed a ridursi di densità riassorbendo liquido. Inizia così il processo di riassorbimento - colliquazione associato a sintomatologia dolorosa. Talvolta il calcio può rompere la parete superficiale del tendine e migrare nella borsa sub-acromiale, struttura anatomica interposta fra il deltoide e la cuffia dei rotatori. Tale evento, denominato "Borsite Calcifica Acuta" è causa della sintomatologia più drammatica ed intensa di dolore generata dalla malattia calcifica, in rapporto con la violenta reazione infiammatoria innescata dal contatto del calcio con la sinovia bursale.

Figura 4: Fase preparatoria di anestesia locale che precede la Litoclasia. Infiltrazione bursale e tendinea pericalcifica.
La Diagnosi di malattia calcifica della spalla deve necessariamente essere supportata da esami strumentali che vanno a confermare il sospetto clinico, ma che devono anche essere in grado di differenziare la vera "tendinopatia Calcifica" da altre forme in cui modeste quote di calcio si depositano nel contesto delle fibre tendinee nelle aree degenerative. Differenziare queste forme è fondamentale perché nella vera "tendinopatia calcifica" la rimozione del calcio porta alla guarigione. Nell'altra forma questo non accade. Appare ovvio che una corretta diagnosi ed interpretazione del reperto morfologico è fondamentale per impostare il trattamento idoneo. Nella spalla possono essere presenti altre forme di depositi calcifici quali la condromatosi, meno frequente ed a sede intra-articolare, e la miosite ossificante, rara e a sede sui muscoli esterni della spalla. Quali Esami Strumentali sono indicati per la diagnosi della "tendinopatia Calcifica" e la differenziazione con le altre forme?
Con buona pace degli ortopedici, e Radiologi cultori della Rmn, la scelta dell'ecografia come esame di riferimento nella tendinopatia calcifica viene indicata dai Radiologi interventisti della muscolo-scheletrica e sancita da una semplice ricerca su Internet o sui motori di ricerca della letteratura medica. Sono incalcolabili i contributi scientifici, scritti da professionisti esperti e competenti (1; 2), che sottolineano come l'indagine ecografica consente costantemente la identificazione del foci calcifici, la valutazione della loro grandezza, sede, numero, ma soprattutto, la valutazione del loro stato di maturazione, cosa estremamente importante, e difficilmente ottenibile con altre metodiche. L'esame Rmn è molto meno performante in questo compito, come dimostrato in letteratura medica (3).
Trattamento Interventistico: La tendinopatia calcifica, e le sue complicazioni, possono essere trattate con elevatissimo successo con una procedura interventistica di asportazione del calcio che prende il nome di “Litoclasia” (dal greco “Lithos” = pietra e Klastos = rottura-distruzione).

Figura 5: Scansione ecografica eseguita in corso di Litoclasia. Si riconoscono i due aghi posizionati nella concrezione calcifica.
Si tratta di una metodica proposta nello scorso decennio dal Dr. Farin, autore finlandese che l'ha ideata e diffusa (4). Essa è ormai ben consolidata ma poco nota e usata, a dispetto della sua efficacia, bassa invasività, bassi costi e rischi. Non è un intervento di chirurgia, non viene quindi incisa la cute; non si pratica in anestesia generale. Viene eseguita su guida ecografica, previa anestesia locale e creazione di un ambiente sterile. Essa consente di asportare i depositi calcifici e/o di trattare le altre condizioni patologiche associate quali la borsite calcifica, ottenendo nella stragrande maggioranza dei casi, la rapida e definitiva guarigione.
Procedura: Il paziente viene collocato su un lettino in posizione supina. L'ecografia identifica in numero, la sede ed i caratteri dei foci calcifici. Viene approntato un tavolo sterile con tutto il materiale necessario. Previa anestesia locale (Fig. 4) si procede al posizionamento di due aghi all'interno delle formazioni calcifiche (Fig. 5), avviando un lavaggio con liquido fisiologico che consente di estrarre il calcio. Successivamente si esegue lavaggio della borsa subacromion-deltoidea ed iniezione intrabursale di preparati steroidei ed a base di acido ialuronico.
Tutta la manovra è seguita in tempo reale con le immagini ecografiche. La metodica è sempre ben tollerata. La sofferenza in corso di intervento può essere paragonata a quella di una procedura odontoiatrica. In una parte dei casi, dopo alcune ore, con il cessare dell'azione dell'anestetico locale, può risvegliarsi un moderato dolore, controllabile con l'ausilio di farmaci antiinfiammatori-analgesici.
Il risultato è praticamente definitivo (5). Il Calcio rimosso non si riforma. E' invece vero che, in alcune condizioni, non tutto il materiale calcico può essere asportato. In tal caso dopo circa 30 -40 giorni, si può avere una borsite transitoria, che si manifesta con la ripresa dei sintomi, trattata definitivamente con infiltrazione bursale selettiva su guida ecografica. Nei pazienti con borsite calcifica acuta, o borsite cronica, la manovra può anche essere indirizzata alla sola borsa (Lavaggio ed infiltrazione bursale selettiva). Ai pazienti viene comunque sempre consigliato un periodo di trattamento riabilitativo della spalla, a completamento della procedura interventistica.
Bibliografia:
  1. S. Galletti, M. Magnani, R. Rotini*, G. Mignani°, P. Pelotti, M. Battaglia, D. Affinito, G. Rollo* - Tendinopatie calcifiche della spalla: ecografia e trattamento percutaneo - Giornale Italiano di Ecografia 2005; 8(1): 47-51
  2. Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Huang TF, Ma HL, Hsu CC, Chang CY. The role of high-resolution ultrasonography in management of calcific tendonitis of the rotator cuff. Ultrasound Med Biol. 2001 Jun;27(6):735-43.
  3. Zubler C, Mengiardi B, Schmid MR, Hodler J, Jost B, Pfirrmann CW. MR arthrography in calcific tendinitis of the shoulder: diagnostic performance and pitfalls - Eur Radiol. 2007 Jun;17(6):1603-10. Epub 2006 Oct 12.
  4. Farin PU, Jaroma H, Soimakallio S. Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radiology. 1995 Jun;195(3):841-3.
  5. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. - Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. - Radiology. 2009 Jul;252(1):157-64.
Domande Frequenti (F.A.Q.) sulla Malattia Calcifica di Spalla
  • D: questo tipo di intervento è sufficientemente testato?
    R: La litoclasia, proposta in letteratura ormai più di 15 anni fa, è stata utilizzata moltissimo in Italia, dove esiste una delle maggiori esperienze di Europa (5). Sono stati eseguiti moltissimi interventi (> 100.000). Non è mai stata riportata una complicanza maggiore.
  • D: Quali sono i rischi?
    R: I rischi sono bassissimi, e come ho già riportato non si segnalano complicanze importanti. I rischi sono quelli generici di una procedura quale può essere quella odontoiatrica.
  • D: Precauzioni particolari da prendere? Controindicazioni?
    R: Le controindicazioni possono essere legate, come in tutte queste manovre, ad un alterato stato coagulativo. Per maggior sicurezza, viene richiesto a tutti pazienti una valutazione della coagulazione (PT; PTT), conta delle piastrine (emocromo), e una glicemia. Questo evita di sottoporre alla procedura pazienti con diabete non controllato (> 200 – 250 ) o per evitare sanguinamenti eccessivi, ma mai pericolosi.
  • D: Dove si esegue l’intervento? Vado in sala operatoria?
    R: No. Non si va in sala operatoria. L'intervento si esegue in ambiente ambulatoriale, utilizzando l’apparecchiatura ecografica che guida tutte le manovre, ed allestendo un tavolo sterile con tutti gli strumenti necessari. Il tutto in un contesto attrezzato ed autorizzato dove si può sempre contare su assistenza ed attrezzature disponibili in ogni tipo di evenienza.
  • D: quanto dura l'operazione?
    R: Il tutto, nel suo complesso, dura circa 60 min, incluso il tempo di esecuzione dell’ecografico preliminare, preparazione del paziente, dell'attrezzatura, presa visione della documentazione prodotta e degli esami di sangue. La procedura interventistica invece dura circa 20-30 min. Naturalmente questo tempo può essere allungato in presenza di depositi calcifici multipli o particolarmente ampi.
  • D: Devo rimanere ricoverato? E' prevista una degenza?
    R: No. Per tale pratica non è prevista nessuna degenza.
  • D: l'operazione è dolorosa?
    R: Il dolore che si soffre durante l'intervento può essere paragonato a quello di una procedura odontoiatrica. Generalmente anche molto di meno, a detta di alcuni pazienti. A circa 2 ore dalla procedura il dolore relativo alla manovra si può risvegliare per il cessare dell'effetto dell'anestetico. In caso di dolore fastidioso si possono utilizzare tranquillamente farmaci analgesici.
  • D: dopo l'operazione posso rientrare a casa da solo in macchina o devo essere accompagnato?
    R: Dopo la manovra il paziente è generalmente in ottime condizioni. Disturbi di scarso rilievo possono essere correlati con un alterato stato emotivo o, piuttosto, con gli effetti collaterali dell'anestetico, che consistono in una sensazione di ubriachezza-ottundimento, che in alcuni soggetti può durare fino al 30-40 min. Per sicurezza, tutti pazienti, vengono trattenuti presso la nostra sede per almeno 30-60 min, controllati, e viene consentito il rientro al raggiungimento di un adeguato stato di benessere. Dopo questo periodo di smaltimento degli effetti dell’anestetico si è solitamente in grado di guidare, cosa sconsigliabile ai soggetti emotivi, o con nota sensibilità e/o prolungamento degli effetti degli anestetici. Gli anestetici da noi utilizzati sono privi di adrenalina.
  • D: dopo quanti gg posso tornare al lavoro?
    R: Dopo l'intervento si può riprendere l'attività lavorativa anche il giorno dopo, purché questa non richieda un intenso uso del Spalla. In tal caso è consigliabile attendere 2 – 3 giorni.
  • D: dopo quanto tempo posso riprendere l'attività sportiva?
    R: Analogo il discorso per l’attività sportiva. Uno sport che non implica un uso intensivo della spalla può essere ripreso subito. Viene invece sconsigliata lo sport per un paio di giorni per quelle attività che richiedono un uso intensivo dell’articolazione.
  • D: il decorso è doloroso?
    R: A circa 48-72 ore dall'intervento cessa quasi completamente il dolore relativo alla manovra, ed il paziente può riprendere la sua attività normale. A partire da questo periodo è consigliabile un trattamento riabilitativo, prevalentemente mediante ginnastica passiva. Prolungamenti ulteriori del dolore vanno considerati anomali. In tale caso la situazione deve essere rivalutata e trattata.
  • D: Quali sono le percentuali di successo nella soluzione del problema?
    R: Le percentuali di successo sono piuttosto elevate. Stando ai dati della letteratura il successo completo si ottiene in circa l'80-90 % dei casi. Un insuccesso può in parte essere dovuto alla coesistenza di una malattia degenerativa (Conflitto, Tendinopatia, Rottura anche parziale), e questo avviene più frequentemente nei pazienti in sesta-settima decade.
  • D: quanto dura il risultato? C’è il rischio è che la calcificazione si riformi?
    R: Il risultato dell'intervento è definitivo. Non è vero che le calcificazioni si riformino. Piuttosto è vero che una persona possa essere affetta da più focolai calcifici, e questo per il passato ha generato la credenza che le calcificazioni possano riformarsi. L'ecografia eseguita prima della procedura ha proprio il compito di identificare tutte le concrezioni per poter consentire il trattamento radicale nella stessa seduta.
  • D: Cosa si fa se non dovesse funzionare? A quel punto non mi posso nemmeno operare?
    R: Un eventuale, e peraltro infrequente insuccesso della manovra, non pregiudica un successivo intervento chirurgico. Se riesce, come accade nella maggioranza dei casi, si risolve il problema sottoponendosi ad una manovra molto meno invasiva e più sopportabile della chirurgia.
Patologia della Cuffia dei Rotatori
Premessa. In questa parte intendo comprendere i danni della cuffia dei rotatori non correlati alla presenza di calcio. È una definizione del tutto personale che non ricalca i canoni adottati dalle società scientifiche, ma finalizzata a questa esposizione non destinata ad un pubblico specialistico. Tale precisazione mi consente di sottolineare come sia importante differenziare le due più importanti condizioni patologiche che affliggono la cuffia, di interesse interventistico: la patologia calcifica, trattabile con la litocasia già descritta, e quella non calcifica (flogistico-degenerativa) da trattare con infiltrazioni di diverso tipo eseguite sulla guida dell'immagine ecografica.

Definizione. Per lesioni della cuffia dei rotatori si intende la rottura - lacerazione, di vario grado, dei tendini dello strato muscolare profondo della spalla che avvengono di solito in prossimità della giunzione con l'osso (inserzione). Questi danni si verificano generalmente durante un trauma, oppure in occasione di una attività motoria del tutto normale se questi eventi scatenanti agiscono su tendini fortemente indeboliti da processi di invecchiamento e degenerazione o su pregressi danni da malattia calcifica. Le rotture dei tendini provocano dolore prevalentemente nella fase acuta. Poi innescano un processo infiammatorio delle membrane sinoviali, prevalentemente quella bursale (V. Anatomia), riccamente innervata ed estremamente sensibile a tutti gli insulti. Ne consegue una sintomatologia dolorosa cronica associata ad impotenza funzionale di tipo antalgico. Le rotture dei tendini possono interessare uno dei quattro tendini della cuffia, ma molto più frequentemente quello superiore, il sopraspinoso (Fig. 6). Le rotture possono essere molto piccole, interessare solo parte dello spessore del nastro tendineo o tutto lo spessore del tendine. Con l'avanzare del processo di rottura il tendine si stacca dalla sua inserzione sull'omero e si retrae verso la scapola. Le lesioni a tutto spessore provocano comunicazione patologica tra la cavità articolare e quella bursale.

Diagnostica Strumentale Sia la rottura delle fibre tendinee, sia le alterazioni predisponenti associate, sono ben visibili e caratterizzabili all'indagine ecografica (Fig. 6). Come in tutte le situazioni diagnostiche più piccolo è il danno più difficile è identificarlo, qualsiasi metodica si adoperi. Anche in questo caso è possibile smentire chi afferma che le lesioni di cuffia sono visibili solo con Risonanza Magnetica. Ancora una volta la letteratura internazionale assegna a questi due esami pari affidabilità nella identificazione e quantificazione di tutti i danni strutturali di cuffia (1, 2). Come già precedentemente affermato tutte le indagini strumentali, come del resto le procedure chirurgiche e quelle interventistiche, sono operatore-dipendente. Corrisponde al vero che tra le due indagini quella maggiormente operatore-dipendente è sicuramente l'ecografia, ma è altrettanto vero che questa, nelle giuste mani, non è inferiore alla Rmn!!! In conclusione, non è la metodica o l'apparecchiatura che è discriminante nell'affidabilità diagnostica ma l'operatore!!!

L'interventistica nelle Lesioni di Cuffia. Il trattamento interventistico della patologia della cuffia dei rotatori è basato sulle infiltrazioni ecoguidate, utilizzando vari farmaci, tra cui corticosteroidei (CCS) e prodotti a base di Acido Jaluronico (HA), iniettati nelle aree di interesse individuate sulle immagini ecografiche. Tali trattamenti sono da eseguirsi come secondo livello terapeutico, cioè in caso di fallimento del trattamento farmacologico per via orale ed eventualmente del trattamento riabilitativo. Tali terapie risultano peraltro di efficacia limitata a fronte di un danno strutturale di cuffia ed alla associata flogosi. La letteratura medica riporta, al riguardo del trattamento infiltrativo di spalla generalmente eseguito senza la guida dell'imaging, risultati molto contrastanti ed incostanti (3, 4, 5).
Figura 6 - Esame Ecografico. Rottura a tutto spessore del tendine del Sopraspinoso
Esperienza Personale. Negli anni scorsi ho sperimentato una innovativa procedura di infiltrazione ecoguidata della spalla nei pazienti con lesioni della cuffia. I casi trattati sono stati classificati in gruppi diversi in base alla tipologia del danno. Sono state eseguite oltre 1000 procedure infiltrative e trattati oltre 400 pazienti. Per poco più di cento pazienti (114) è stato possibile l'arruolamento in uno studio che li ha seguiti nel tempo, fino a 6 mesi dopo la procedura. Questo lavoro, mai fatto da nessuno con le stesse catteristiche tecniche, ha consentito di raccogliere una grande quantità di dati, i quali sono stati analizzati statisticamente, presentati alla Società Italiana di Chirurgia della Spalla e del Gomito (SICSeG) e sono oggetto di una pubblicazione in corso. I risultati ottenuti sono molto buoni e sintetizzabili in una riduzione media di oltre il 50% della sintomatologia a 6 mesi, a prescindere dal tipo di danno rilevato.

Le Possibilità di Trattamento Interventistico nelle lesioni di Cuffia sopra elencate devono essere correttamente interpretate, se si vuole avere un'idea corretta delle possibilità di successo. I dati riportati fanno riferimento ad un calcolo statistico, il che vuol dire che sono compresi pazienti che hanno risposto benissimo, con azzeramento della sintomatologia, mentre altri possono non aver risposto per niente. In questo studio, la suddivisione dei pazienti in rapporto con l'entità del danno ha consentito di dimostrare che esistono lesioni che rispondono meglio di altre. Generalmente, ma non sempre, il danno maggiore riduce la possibilità di successo, ma sorprende molto osservare i dati dello studio citato che dimostrano come le lesioni con distacco e retrazione del tendine, tipiche delle persone anziane, rispondono molto meglio delle lesioni a tutto spessore senza distacco che interessano una fascia di età inferiore. Come già detto per la Litoclasia l'insuccesso della terapia infiltrativa non pregiudica e non impedisce un successivo trattamento chirurgico. In tutti i casi la nostra esperienza ha dimostrato che un buon trattamento riabilitativo associato ad una protezione dell'articolazione evitando affaticamenti eccessivi, aumenta significativamente la percentuale di successo e la stabilità della risposta nel tempo.

Bibliografia:
  1. Teefey S.A., Rubin D.A., Middleton W.D., Hildebolt C.F., Leibold R.A., Yamaguchi K. - Detection and Quantification of Rotator Cuff Tears Comparison of Ultrasonographic, Magnetic Resonance Imaging, and Arthroscopic Findings in Seventy-one Consecutive Cases - The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:708-716 (2004)
  2. Rutten M.J.C.M., Jager G.J., Blickman J.G. - US of the Rotator Cuff: Pitfalls, Limitations, and Artifacts - From the RSNA Refresher Courses
  3. Saito S, Furuya T, Kotake S. Therapeutic effects of hyaluronate injections in patients with chronic painful shoulder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jul;62(7):1009-18.
  4. Tagliafico A, Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Perrone N, Succio G, Martinoli C; Ultrasound-guided viscosupplementation of subacromial space in elderly patients with cuff tear arthropathy using a high weight hyaluronic acid: prospective open-label non-randomized trial. - Eur Radiol. 2011 Jan;21(1):182-7. doi: 10.1007/s00330-010-1894-4. Epub 2010 Jul 25
  5. Meloni F, Milia F, Cavazzuti M, Doria C, Lisai P, Profili S, Meloni GB. Clinical evaluation of sodium hyaluronate in the treatment of patients with sopraspinatus tendinosis under echographic guide: experimental study of periarticular injections. Eur J Radiol. 2008 Oct;68(1):170-3. Epub 2007 Dec 21.
Rigidità Articolare di Spalla e Capsulite Adesiva
Alcune malattie della spalla decorrono con una rigidità articolare, caratterizzata dalla impossibilità a compiere la normale escursione articolare dell'articolazione gleno-omerale, nemmeno durante la mobilizzazione passiva. Una parte del compenso avviene con l'utilizzo vicariante della scapolo-toracica. Questi sintomi si associano generalmente ad intensa sintomatologia dolorosa. Il quadro nel complesso può risultare estremamente invalidante, specie nelle forme avanzate.
Le cause di queste forme possono essere diverse. Utilizzando una classificazione del tutto personale, e priva di intenti scientifici, posso indicare tre forme principali: Il Blocco Meccanico Articolare; la Capsulite Adesiva; la Rigidità Antalgica.
Nel Blocco Articolare Meccanico la rigidità è dovuta ad una deformazione dei capi articolari che impedisce la normale congruenza articolare. Le cause possono essere tutte quelle che alterano la normale morfologia o della glena scapolare oppure, più probabilmente, della testa omerale. Tra le più frequenti cause: le deformazioni conseguenti a fratture (Fig. 7), ad artrosi e ad osteonecrosi. In questi casi sia l’interventistica, sia la terapia fisica e riabilitativa, potrebbero avere scarso effetto. Spesso la soluzione è chirurgica.

Figura 7: Esame Tc Spalla destra. Blocco articolare meccanico dovuto ad importante deformità della testa dell'omero che persiste anche a seguito della riparazione chirurgica.
La Capsulite Adesiva è una malattia caratterizzata clinicamente dal binomio Rigidità - Dolore (1; 2). L'imaging dimostra spesso l'assenza di deformazione dei capi articolari, e di danni strutturali di cuffia. I sintomi sono da ricondurre ad una perdita di elasticità della capsula articolare che può essere interessata tutta o solo in parte. Questa diventa ispessita, fibrotica, anelastica e molto dolente, ma molto difficile da dimostrare con l’imaging (3). Non appare chiaro quale sia il motivo che scatena questa alterazione, causa di una malattia che si protrae, se non trattata, per circa 12 – 18 mesi, ammesso che vada alla guarigione. Essa è più frequente negli esiti di traumi anche lievi, negli esiti della tendinopatia calcifica, nei diabetici, negli esiti di malattie neurologiche, o in pazienti che assumono la Idantoina.
In queste forme la sinergia Interventistica – Riabilitazione riesce a portare a guarigione almeno 80% dei pazienti trattati, nella nostra esperienza. Va sottolineato che la Capsulite è una malattia cronica. Si riesce ad avere ragione della sintomatologia dolorosa alquanto rapidamente, con le attuali procedure interventistiche, ma i tempi di recupero funzionale completo rimangono comunque relativamente lunghi, valutabili in un minimo di 30 - 60 gg nei casi più fortunati.
Nelle forme refrattarie, per fortuna una minoranza, tutti i trattamenti risultano inefficaci. Tali pazienti vengono indirizzati al trattamento chirurgico (4) o alla mobilizzazione forzata in narcosi.
La Spalla Rigida Antalgica è una condizione di ridotta funzionalità dolorosa della spalla che si osserva nelle fasi acute di malattie flogistiche. Può essere molto difficoltoso distinguere una capsulite adesiva da una spalla rigida antalgica perché entrambe si presentano col quadro clinico della spalla congelata. L’imaging, associata alla anamnesi ed alla valutazione clinica, può aiutare molto nella distinzione. In queste forme morbose il trattamento interventistico è indirizzato alla risoluzione della flogosi e risulta in genere molto efficace, in tempi molto più brevi rispetto alla capsulite adesiva.
Bibliografia:
  1. Codman EA. Tendinitis of the short rotators. In: Ruptures of the sopraspinatous tendon and other lesions in or about subacromial bursa. Boston: Thomas Todd 1934.
  2. Neviaser JS. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1945;27:211-2.
  3. Sofka C.M., Ciavarra G.A., Hannafin J.A., Cordasco F.A., Potter H.G. - Magnetic Resonance Imaging of Adhesive Capsulitis: Correlation with Clinical Staging - Springer HSS J. 2008 September; 4(2): 164–169.
  4. Warner JJP, Allen A, Marks PH, Wong P. Arthroscopic release for chronic refractory adhesive capsulitis of the shoulder.J Bone Joint Surg Am 1996;78:1808-16.
La Spalla Post-Chirurgica
Tutte le procedure chirurgiche, per quanto ben condotte, sono gravate da una quota di fallimenti, complicazioni e dalla insorgenza di una serie di problemi post-intervento (flogosi, aderenze, recidive), associati ad un quadro clinico-funzionale talora di non facile soluzione. Ho trattato alcune volte delle patologie post-chirurgiche, in esiti di riparazione della cuffia dei rotatori complicati da persistenza di sintomatologia dolorosa. L’indagine ecografica dimostrava complicazioni variabili quali flogosi bursale e/o articolare, o recidiva - persistenza di danno tendineo. In questi casi ho eseguito un trattamento infiltrativo ecoguidato. In un quarto circa dei casi il risultato è stato ottimale, con scomparsa rapida e definitiva dei sintomi. In una metà dei casi è risultata efficace in modo transitorio. Nel restante quarto dei casi si è rivelata inefficace. Considerando che i pazienti compresi in questa serie avevano già intrapreso senza beneficio trattamenti con terapia fisica e riabilitativa, talvolta supportate da infiltrazioni da parte dell'ortopedico, il risultato ottenuto ci sembra meritevole di considerazione, e da includere tra le ipotesi di trattamento, sempre in collaborazione con il chirurgo ortopedico ed in associazione con una riabilitazione ben condotta.
La Patologia del Tendine del Capolungo del Bicipite (TCLB)
Clinicamente caratterizzata da un dolore intenso sulla parte anteriore della spalla, esacerbato dall'elevazione anteriore del braccio. Il capo lungo del bicipite dal braccio risale verso la spalla attraversando uno stretto ed angolato canale, scorrendo sulla piccola tuberosità dell'omero (Fig. 8), entrando nella cavità articolare ed ancorandosi al margine superiore della glena scapolare. Ricorrendo ad una spiegazione molto semplicistica, tale patologia è riconducibile ai disturbi di scorrimento del tendine nello stretto e tortuoso passaggio. Ne consegue attrito, flogosi, dolore ed impotenza funzionale.
Questo quadro clinico, che si può associare a manifestazioni ecografiche più o meno evidenti, può essere trattato con successo con le infiltrazioni ecoguidate. La guida dell'imaging ecografico dinamico consentono di deporre i farmaco direttamente nel suo canale di scorrimento sulla faccia anteriore dell'omero (Guaina Bicipitale) senza apportare disturbo al tendine stesso. Il successo terapeutico si ottiene nei casi in la patologia non è troppo avanzata ed il tendine, nel suo scorrimento, non incontra un attrito eccessivo.

Figura 8: Esame ecografico della spalla. Normale rappresentazione del solco bicipitale dell'omero, del tendine, del grasso peritendineo e del legamento intertuberositario che delimita il canale.
Sinovite dell’articolazione Acromion-Claveare
In alcuni casi il dolore e l’impotenza funzionale della spalla, possono essere riconducibili, in tutto o in parte, alla flogosi dell'articolazione acromion-claveare, più frequente in esiti di traumi o in soggetti dediti ad attività sportiva o lavorativa usurante. La diagnosi è generalmente facile all'indagine clinica ed anamnestica e confermata dall'esame ecografico che dimostra caratteristiche manifestazioni infiammatorie spesso associate a deformazione artrosica dei capi articolari. Tale deformazione è, a mio avviso, troppo spesso chiamata in causa della patogenesi del conflitto sub-acromiale, specie da alcuni "risonanzisti". La flogosi acuta dell'articolazione acromion-claveare è in grado di evocare una sintomatologia dolorosa estremamente invalidante. Essa può essere trattata mediante infiltrazioni endoarticolari selettive eseguite su guida ecografica (Fig. 9). Il trattamento risulta in genere rapidamente efficace. Nei casi di lavoratori o sportivi che proseguono nella attività, il risultato tende ad essere limitato nel tempo. Negli altri soggetti si può ottenere una remissione definitiva della sintomatologia, anche con una sola procedura.
Figura 9: Immagine ecografica in corso di iniezione Endoarticolare Ecoguidata della Acromion-Claveare.
Dr. Giancarlo Sarnelli

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